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——如何做好牛类动物临床液体疗法(9)

张廷青 博士 奶牛场/肉牛场运营咨询顾问

本系列文章第八篇末尾曾列举奶牛场现场实践救治成功一个产后卧地不起病例,咨询同道们如何解读?现答复如下。

河北省某奶牛场一头3胎牛,分娩后立即投喂博威钙,但仍发生产后瘫痪,补了一瓶葡萄糖酸钙,未能站立;输了氯化钙后仍是卧地不起。这是场长后来给我的短信:“张老师,今天静脉滴注用药如下:钙磷镁1瓶;10%硫酸镁150—200毫升;10%氯化钾100-150毫升加入500毫升5%葡萄糖注射液;500毫升25%葡萄糖注射液。下午这头牛站起来了。”同道们要回答的是:这头奶牛究竟为何产后卧地不起?为何最后一次静脉注射后患牛终于站立起来了?最后一次静脉注射处方可否进一步完善改进?

答:分析病例描述和治疗过程,以及最终治疗结果,大致可以归纳如下几点:

◆当值临床兽医给予患牛钙磷镁钾和葡萄糖,说明心中无谱患牛究竟缺什么而无法自行站立?

◆投喂博威钙,先后静脉注射葡萄糖酸钙溶液和氯化钙溶液,仍未自行站立,说明该卧地不起牛并非产后临床低血钙症,亦非产后临床低血磷症,这是因为静脉注射钙溶液也会同时增加血清pi浓度。

◆也不会是临床低血镁症,因为临床低血镁症神经症状非常明显,同时死亡率极高。

◆该患牛卧地不起最有可能缘于产后临床低血钾症,所以补钾后能够自行站立。

◆该患牛一次性静脉注射10%氯化钾溶液100-150毫升,远高于50毫升限量,为何没有造成任何输钾过量反应?这缘于当时还静脉注射了25%葡萄糖溶液500毫升,因而自然会降低过高血钾浓度。

◆综合以上,最后一次静脉注射只需50毫升10%氯化钾溶液+500毫升0.9%氯化钠溶液足矣。

以下开始叙述本文。

输血在奶牛临床并不常用,但在某些特殊危急情况下,酌情适时施行输血,则可挽救患牛生命,提高临床救治成功率。输血适用以下临床指征:

◆急性创伤性大出血。

◆寄生虫病、细菌和支原体所致贫血、出血或溶血,如泰勒焦虫病(),参见图1;边虫病(),参见图2;钩端螺旋体病(),参见图3;以及文氏支原体病( ,以前称附红细胞体病: ),参见图4,等等。

◆中毒性贫血、出血或溶血,不管是血管内,还是血管外,如锌中毒、铜中毒,参见图5;以及毛叶蕨中毒( fern),参见图6。

◆免疫介质所致贫血、出血或溶血。

◆新生犊牛被动免疫失败。

◆缘于肠道疾患丢失大量蛋白所致低蛋白血症。

◆患牛特定凝血因子、血小板或白细胞异常,参见图7、图8、图9。

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图1.牛焦虫病:上左分图示焦虫寄生红细胞内(细线所指红细胞内暗紫色小圆点);上中左分图示患牛肩前淋巴结肿大;上中右分图示患牛尸检内脏器官广泛性黄染;上右分图示患牛尸检肝脏严重黄染;下左分图和下中分图示患牛可视粘膜苍白;下右分图示患牛血尿。

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图2.牛边虫病:上左分图示边虫寄生红细胞内但位于红细胞边缘(红细胞内边缘暗紫色小圆点);上中分图示患牛呼吸困难;上右分图示患牛尸检内脏器官严重贫血性黄疸;下右分图示患牛脾脏肿大;下中左分图示患牛脾脏切面呈暗浆状和肉样质地;下中右分图示患牛肝脏切面呈橘褐色;下右分图示患牛胆囊膨胀,内含大量粘稠暗褐色胆汁,说明瘤胃和皱胃严重阻滞。

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图3.牛钩端螺旋体病:上左分图示患牛罹病期间乳腺萎缩,奶量急剧降低;上右分图示患牛常发生流产;下左分图示患牛尸检腹腔内大面积深度黄染;下右分图示患牛血尿。

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图4.牛文氏支原体病(牛附红细胞体病):上左分图示患牛文氏支原体附着在红细胞表面(红细胞表面暗紫色点);上中分图示患牛双后肢水肿;上右分图左侧示患牛后肢自胫骨近端以下呈点状水肿,而左侧示健康牛正常后肢;下分图示患牛脾脏切面呈红浆状,色泽由砖红色至棕色,箭头所指白浆区域为突出的淋巴滤泡。

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图5. 牛慢性铜中毒:a分图示患牛阴道粘膜黄染;b分图示患牛体腔内表面广泛性深度黄染;c分图示患牛肝脏边缘圆角凸起。

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图6. 牛急性毛叶蕨中毒致血小板减少症和出血:左分图示毛叶蕨;中分图示患牛外阴出血;右分图示患牛口腔粘膜苍白。

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图7. 四帧分图示患牛不同部位瘀点性出血(耳部、齿龈、舌底、结膜巩膜),应视为原发性凝血缺损,多缘于血小板减少症。

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图8. 患牛右肩呈现硕大血肿,缘于继发性凝血功能缺损。

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图9. 六帧分图所示出血缘于骨髓功能破损。

贫血临床症状如下:

◆心动过速。

◆呼吸急促和呼吸窘迫。

◆嗜睡。

◆虚弱。

◆可视粘膜苍白,毛细血管再充盈时间延滞,参见图10。

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图10. 贫血患牛可视粘膜苍白。

与贫血症状相符的血象和血液生化指标如下:

◆红细胞压积(pvc)低于20%;红细胞形态异常,如大小不等,网状细胞过多,或海因茨体形成。

◆肾前性和肾性氮血症(血清尿素氮或肌酸酐升高)。

◆乳酸升高。

◆氧饱和度降低。

◆血钾水平上升。

反刍动物血液学参考值范围宽泛,而且种属间差异显著。血液学参数差异也可能反映出个体品种、年龄、性别和生理状态,参见图11。大多数情况下,这些血液学参数已经超出本章讨论范围,本章此处从简;但反刍动物某些血液学参数特点仍需予以关注,特别是解读手持便携式血液分析仪检测结果,或处理危重病例时尤为重要。骆驼科动物红细胞呈椭圆体,因此,目前市售血液分析仪可能会将其红细胞误解为血小板,并输出其红细胞假象低值。大多数绵羊属和山羊属红细胞都较小而呈圆盘状,即使如此,山羊属不同品种红细胞也存在差异,如安哥拉山羊红细胞呈纺锤状。

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图11.a:牛血液正常红细胞片。b:山羊血液正常红细胞涂片,注意红细胞大小不等和呈纺锤状。c:绵羊血液正常红细胞涂片。d:美洲驼()血液正常红细胞涂片。所有图片均用瑞氏-姬姆萨(-)染色,放大100倍拍摄。

1.决定全血输血的临床指征有哪些?

机体循环血量的目的是:维持机体组织充足氧合作用;提供营养并清除废物;供给止血凝血因子。全血输血可用于增加或维持组织氧合作用并更换循环血量。当机体循环血量急剧丢失30%时,患牛就会发生心源性休克。但是,当患牛发生不易觉察隐性失血症状时,如患有慢性寄生虫病,即使红细胞压积低至8%至10%极限,也很难观察到明显临床症状,这缘于机体代偿机制有足够时间来缓和机体贫血症状。

通常,机体急性失血致红细胞压积低于15%至20%,或慢性贫血症致红细胞压积低于10至15%,应进行全血输血。急性贫血致红细胞压积≤12%则被视为危重病例,参见表1。其它量化贫血状态参数包括:血浆蛋白质浓度;临床体征,如可视粘膜苍白、乏力、嗜睡、心动过速、呼吸急促等;血红蛋白浓度和混合静脉氧分压。目前发达国家奶牛临床兽医,因奶牛场一般不配置离心机,所以几乎人人手持一部便携式血气分析仪,这类工具非常实用,便于当值临床兽医现场即可迅速获取患牛血液参数。血气分析仪也可用来评估患牛红细胞压积水平,换算办法是将血红蛋白浓度值克/分升乘以3以估算红细胞压积%值。患牛血红蛋白水平低于5克/分升=15%红细胞压积时,心肌氧合作用会受损,并增加组织缺氧风险。在人类医学,经常使用“输血触发点”作为判断标准,该触发点相当于血红蛋白水平为7至9克/分升。最后,患牛是否需要进行全血输血,应结合患牛病史、临床症状和临床病理数据综合判断。

表1. 需要牢记的与全血输血治疗关联参数

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2.患牛全血输血有哪些禁忌症?

患牛全血输血禁忌症,是由患牛预后和潜在的全血输血反应决定的,而这些又基于原发疾病病程影响。急性、中度至重度出血患牛可能对一次性全血输血治疗反应良好;但全血输血疗法对于伴有持续性红细胞破坏的慢性溶血性贫血患牛,其治愈成功率可能就偏低,患牛甚至可能需要定期再次做全血输血治疗。虽然全血输血反应在奶牛非常罕见,至少我本人临床实践45年从未遇到,但客观上确实存在风险;这些风险主要缘于输血血量超过机体负荷和外源性抗原导致患牛出现过敏反应,这些风险将在本文后面详细讨论。先前曾给予全血输血治疗,或曾有输血反应的患牛,再次实施全血输血疗法存在一定风险或继发并发症,当值临床兽医应事先有所考虑并告知相关负责人。严重贫血患牛因低血氧而可能呈现过度兴奋症状,临床处理时需格外注意安全。

3.全血输血疗效可持续多久?

毋庸置言,全血输血更换了患牛原先病态血液,并改善了患牛机体组织氧合功能。然而,这些助益于全血输血后几天就会逐渐减退。因此,当值临床兽医随后可能还需要再次实施全血输血治疗,尤其针对非再生性贫血患牛。据报道,全血输血后根据血液畜种来源和标记技术不同,红细胞存活率存在一些统计学差异。全血输血后24小时内,75%全血输血外源红细胞(rbcs)在受血患牛血液循环仍有生物活性。但是,众所周知,全血输血外源红细胞生命周期会逐渐缩短。对于马驹,同种异体全血输血外源红细胞半衰期约为5天,而自体全血输血外源红细胞半衰期约为11天。新近一项针对马的研究表明,使用生物素标记技术,同种异体全血输血外源红细胞在受血马半衰期为20天,该数据较以前藉放射性标记检测值要长,但该数据仍比许多其它畜种短。供体红细胞抗原的对应异体抗体大概会在全血输血治疗4天后生成,这样就会导致受血患牛体内开始清除全血输血输入的同种异体红细胞,并对该特定供血母牛产生致敏反应。这时候,如用同一头供血母牛给该患牛再次进行全血输血疗法,该患牛就很有可能发生全血输血反应,加速破坏进入自己体内循环系统的外源供体免疫调节细胞。因此,需每日检测受血患牛红细胞压积和总固形物水平,藉以监控受血患牛是否出现对全血输血外源红细胞可能的过度清除反应。

4.全血输血需要多少血量?

传统上,失血量超过患牛机体总血量30%就会发生失血性休克。理想情况下,如果失血性休克时需要全血输血,则至少应全血输血补充一半的预计失血量;即使多少补充一些,总胜于不输血。机体总血量一般按总体重8%(公斤)来估计;如50公斤犊牛,其估计总血量约为4升,故失血超过1.2升时会发生失血性休克。此时,全血输血至少应提供600毫升全血补充。如患牛发生慢性失血症状,可藉下式计算所需全血输血量:

需全输血量(升)=(期望红细胞压积%-患牛红细胞压积%)/供体红细胞压积%

×患牛体重(公斤)×0.08

山羊脾脏具有极强红细胞储存能力,因此可适应25%至50%失血量长达24小时。寄生虫病引起的慢性失血,只要不是处于应激状态,或活动过度,或并发其它疾患,则患牛在红细胞压积低至10%时也不会呈现明显贫血症状。鉴此,如可将机体组织需氧量维持在最低水平,那么,补充血管内液和蛋白质可能比仅仅单纯补充红细胞尤为奏效更明显。

5.如何选择供血奶牛?

选择供血奶牛主要考虑因素是:将受血患牛的全血输血反应和被感染疾病风险降至最低。由于反刍动物和骆驼科动物血型类型繁多。因此,仅实施一次全血输血而发生输血反应的风险较低。此外,供血奶牛最好性情温顺,以利血液收集。如必要,可按0.05-0.10毫克/公斤剂量肌肉注射赛拉嗪镇静供血奶牛,藉以减少供血牛应激,裨益采血流程顺利。

6.奶牛血型对全血输血治疗有无影响?

从上世纪40年代至70年代,曾进行了大量关于哺乳动物家畜血液学研究;科学家阐明反刍动物存在众多血型系统,以及这些系统中存在的复杂血型因子或表型群。但从那以后,关于反刍动物血型就再无进一步深入研究。通常,藉补体溶血试验鉴定血型是牛、绵羊、山羊和骆驼科动物首选方法,因为这种方法不容易产生红细胞凝集;但这种红细胞凝集现象在马、猫和狗属动物血液常发生。

由于奶牛血型和因子繁多,因此就个体受血患牛而言,全血输血前进行血型或因子鉴定完全不切实际,我本人临床生涯经历中从未如此做过。当然,目前可藉基因血型系统或血液表型研究来鉴定,并可追踪其父母背景,但这只可能更具有学术意义,属屠龙之技,业已超出本文论述范围。故而,给奶牛进行单次、非匹配血型全血输血,基本不太可能发生严重的输血不良反应;但是,患牛再次全血输血时,当值临床兽医则要谨慎从事。

◆牛:血型有11种基因系统:a、b、c、f、j、l、m、s、z、r’和t’,及超过70种血型因子。j因子是一种糖脂抗原,主要溶解在血浆,不能在红细胞膜上结构性表达,仅在其浓度足够高时才附着红细胞;其血清学特性与绵羊r、猪a和人a因子关联;j阴性受血奶牛可能具有j抗体,因此,其对j阳性供血奶牛来源的首次全血输血会出现输血反应。

◆绵羊:8种血型系统:a、b、c、d、m、r和x,及至少22个血型因子。r因子,类似于牛的j因子,可从血浆中被吸附到红细胞膜上。

◆山羊:6种血型系统:a、b、c、e、f和r,其血型多样性比其它畜种少得多;目前有几种山羊血型因子可以与绵羊血型分类试剂发生交叉反应。

◆羊驼和美洲驼:研究很少;已知6种血型系统:a、b、c、d、e和f。

7.全血输血治疗生物安全与疾病传播应注意哪些?

奶牛场常规饲养管理实践某些环节可能会增加全血输血治疗致敏反应和疾病传播,如:接种疫苗、给药,使用同一针头采集不同个体全血。环境因素方面:如蜱或叮咬蚊蝇,也会导致不同个体之间传播疾病。理想供血奶牛应是健康成年奶牛、未怀孕、j因子阴性;无病毒性感染疾病如牛白血病病毒和牛病毒性腹泻病毒;无细菌性疾病如布鲁氏菌病、结核病、副结核病和红细胞寄生虫如边虫病和其它立克次体病。供血奶牛也应无体内和体表寄生虫;同时无边虫病、副结核性肠炎或布鲁氏菌病疫苗注射史。供血奶牛红细胞压积应在正常参考值范围内。如果当值临床兽医无条件获得无病原供血奶牛个体时,可以退而求次:选择该患牛同群健康、无寄生虫病,红细胞压积和血清蛋白浓度均正常的个体作为供血奶牛。

近15年来,以绵羊为模型,对使用血液和血液产品传播传染性海绵状脑病( ;tse),进行了大量研究,藉以确定人类全血输血治疗感染本病的风险。传染性海绵状脑病是一种神经退化性传染病,会感染许多动物,如人类克鲁兹费尔德-雅各布病( )、绵羊和山羊瘙痒病、牛海绵状脑病(疯牛病),以及鹿和麋鹿的慢性消瘦性疾病。该病特点是无感染性prpc朊病毒突变为感染性异构体;目前,在大脑和淋巴网状组织均发现了该蛋白表达。但是,这种蛋白质突变也可在外周血单核细胞表达,该表达可应用蛋白质错误折叠循环扩增技术( ;pmca)检测,也可应用配体免疫分析技术检测。后者虽然检测灵敏度较低,但检测周期较短。从自然感染瘙痒病实验绵羊提取全血或血沉棕黄层,然后输血给易感且无瘙痒病正常绵羊,会导致该绵羊出现瘙痒病临床症状。使用任何血液组分,如全血、血浆、浓缩红细胞液( red ; )、血小板和血沉棕黄层进行输血,均能够将传染性海绵状脑病病毒传播给易感绵羊,并且应用人类输血医学少白细胞输血技术,在消除该病传播风险方面依然未见奏效。无症状阳性感染供血动物少至0.2 毫升全血,如进行全血输血,足以100%将瘙痒病传播至受血动物。

北美瘙痒病扑灭计划始自2003年,目前最新报告指出,屠宰前检测显示,仅有0.0151%屠宰绵羊瘙痒病检测呈阳性;因此,该病流行率在过去十年中降低了90%。尽管该病流行率很低,但最近仍有报道发现该病阳性动物群体和山羊群。因此,仍然存在使用亚临床感染动物血液制品输血而传播该病风险。

8.自体输血有哪些优点?

顾名思义,自体输血( )就是受血奶牛输入自己本身的血液;可在预期患牛大出血之前收集,或从患牛体腔收集来自外伤、术中或术后出血。自体输血优点:降低传染病传播和输血反应风险。在无合适供血奶牛时,这将是没有办法的办法,但实施采血时一定注意始终保持无菌操作。从体腔采集的血液可能需要再将血液过滤去除微血栓,每过滤2升血液需更换过滤器;但这种体腔采集血液需要较少抗凝剂,主要缘于血样中很多凝血因子已经失活。不过,这种输血技术仍存在并发症可能,如溶血、微栓塞,以及传染原潜在传播。

9.正确采血要点都有哪些?(图12)

◆最多一次可采集供血奶牛总血量20%(10-15毫升/公斤体重);奶牛正常总血量估计为体重8%。例如,一头500公斤母牛约40升血液,因此可以安全地采集8升;请参见表2。

◆采血结束后,应给供血奶牛静脉注射相等量晶体溶液补偿采血损失量,并且让供血奶牛至少休息三周才能进行再次采血。

◆头部向上偏采血侧保定,充分暴露拟采血侧颈静脉;即如在左侧颈静脉采血,则需将头部向上偏右侧保定;反之亦然。

◆用产科绳或双手指粗绷带环绕供血奶牛颈部基部(肩胛骨前缘)结环勒紧活扣锁牢,暂时使颈静脉血液回流受阻,使拟采血侧颈静脉充分怒张。

◆进针采血处需剃毛,酒精擦洗消毒。

◆用兽用采血针或12-14号兽用针头在距喉头下方15-20厘米处无菌进针刺入颈静脉,静脉血即会大量涌出,这时就可用事先放置了抗凝剂的有容量刻度无菌容器接纳。

◆每隔几分钟搅动或晃动容器,这样以确保抗凝剂和血液充分混合。

◆静脉血液色泽暗红,动脉血液色泽则鲜亮;实践中误刺进颈动脉并不多见,万一刺入,用纱布在穿刺部位施加压力,退出针头,等待几分钟后重新尝试刺入颈静脉。

◆完成采血后,退针并用2%碘酒消毒进针部位,同时松开原先勒紧颈部的产科绳或二指宽绷带,使暂时被阻塞的颈静脉血液回流重新恢复。

表2. 供血反刍动物一次性极限安全供血量

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图12. 如何采血?

10.如何选择抗凝剂?

兽用血液样品最常用抗凝剂:枸椽酸钠、酸(或抗凝剂)、柠檬酸葡萄糖(acd)、柠檬酸磷酸盐葡萄糖(cpd)和肝素,以下分述之。

◆枸椽酸钠:仅应在血液采集后立即实施全血输血治疗作为抗凝剂使用,因其会被代谢并迅速排出体外。其之所以能起抗凝剂作用,主要是其能与钙螯合;因此枸橼酸钠不可与任何含钙液体混合。临床采血常使用3.85%枸橼酸钠溶液,每1升血液加入100毫升3.85%枸橼酸钠溶液作抗凝剂。3.85%枸橼酸钠溶液自行配制需使用蒸馏水并经高压灭菌。

◆肝素:与枸橼酸钠类似,仅应在血液采集后立即实施全血输血治疗作为抗凝剂使用,常用稀释浓度为5000单位/升全血或5单位/毫升全血。实践中具体做法是:采血容器每升加入20至50毫升生理盐水,再添加5000单位肝素混匀,采足1升血液混匀即可。此外,如患牛持续出血或血小板减少,禁忌使用肝素作为抗凝剂采集全血并随后实施全血输血治疗,原因是因肝素半衰期较长(血浆半衰期2小时),进入受血患牛循环系统会使其难以及时止血而继续持续失血。

◆柠檬酸葡萄糖:如果采集血液储存备用,那么柠檬酸葡萄糖作为抗凝剂优于枸橼酸钠或肝素。酸性柠檬酸葡萄糖溶液配方:3.6毫升50%葡萄糖溶液+1.6克枸橼酸钠+0.5克柠檬酸,充分混匀溶解,再加蒸馏水至50毫升,与450毫升全血混匀即可。同时,可根据需要对该溶液进行高压灭菌和倾析。

◆许多市售采血套件包含柠檬酸磷酸盐葡萄糖,或柠檬酸-磷酸-葡萄糖-腺嘌呤-1(cpda-1)和红细胞防腐剂。葡萄糖通过糖酵解提供生产atp能量底物;磷酸盐作用是保持适当ph平衡以维持红细胞存活数,而且磷酸盐是维持2,3-二磷酸甘油酸酯(dpg)水平的底物。维持2,3-二磷酸甘油酸酯水平稳定对于最大程度地从血红蛋白向组织释放氧异常重要。在非反刍动物,低水平2,3-二磷酸甘油酸酯可能表明输血后红细胞存活数量减少,但其它因素,例如氯化物和无机磷酸盐似乎可调节氧从牛红细胞内逸出。此外,市售的这类抗凝剂因含有氯化钠、葡萄糖、甘露醇和腺嘌呤,因而有助于稳定红细胞并防止分离过程对红细胞膜的氧化损伤故通常用于制作浓缩红细胞液。

11.采血都需要准备什么物品?

◆保定颈枷、笼头和镇静药品。

◆勒紧颈部基部的产科绳或二指宽绷带。

◆剪毛剪、消毒酒精和消毒纱布。

◆外科手术消毒手套。

◆采血针,或12-14号针头,长7.6厘米;连接针头的无菌采血胶管,长10-15厘米或更长。

◆肝素冲洗液。

◆含有抗凝剂溶液已知容量的采血袋或采血瓶。

◆采血记录本和永久记号笔。

需要特别注意的是:严格控制血液采集量,以确保抗凝剂和细胞防腐剂与血容量比例适当,防止输血后受血奶牛体内红细胞损伤或过度抗凝情况发生。最好使用塑料收集袋或塑料容器进行血液收集,因为它会通过减少溶血作用和减少凝血因子活化和破坏,从而改善红细胞储存效果。不建议使用真空玻璃或塑料采血容器,因为会影响血小板和凝血因子,真空采集的血液不适合用于持续性出血或伴有凝血缺陷的受血患牛。

12.如何存储血液?

毋容置疑,储存全血做到有备无患,当然有益,尤其是救治危重病例,需要进行全血输血但又无法立即找到合适供血奶牛时。但是,全血储存有一定风险,如:红细胞形状变化、柔韧性降低、氧化应激导致红细胞膜变得脆弱、微囊形成、溶血、在受血患牛循环系统存活力降低,同时氧气输送及亲和力发生变化。不过,储存过程中红细胞发生的某些损伤,在良好储存条件下是可逆的,即当ph值恢复正常且atp浓度增加时,红细胞活力会恢复。红细胞依赖糖酵解以atp形式产生能量、乳酸和氢离子,这些产物可降低溶液ph值,并通过抑制磷酸果糖激酶来进一步限制atp产生。储存期间降低温度能够减慢糖酵解活动,并抑制红细胞膜atp依赖性钠钾泵功能;即便如此,钾离子依然以1毫克当量/天速率逸漏入细胞外液。储存期间发生溶血现象是红细胞膜遭受物理和氧化损伤的结果。另外,白细胞发生崩解时会释放出糖苷酶、脂肪酶和蛋白酶,这些酶会损害红细胞并引起溶血。使用塑料采血袋,结合添加甘露醇稳定红细胞膜,同时过滤全血或采用白细胞降低技术,可最大限度减少储存过程中红细胞损伤,并延长红细胞在受血患牛循环系统存活力。红细胞膜氧化损伤可致氧化脂质生成;而形成的微囊则类似促凝剂和促炎性介质,这些物质可增加全血输血关联性血栓形成和急性肺损伤风险。

以下介绍犬猫全血储存基本情况,这些基本情况也同样适用于奶牛全血储存。全封闭式采集的无菌全血在1至6 摄氏度最长可储存28天,具体储存天数取决于所用抗凝剂类型。使用柠檬酸磷酸盐葡萄糖做抗凝剂的全血最多可储存21天;而使用柠檬酸磷酸盐葡萄糖腺嘌呤-1做抗凝剂的全血最多可储存42天。开放式采血,如使用注射器或空采血袋并在采集前添加抗凝剂,均可能增加微生物污染风险;如此采集的全血必须在4小时内使用;如存放冰箱,则必须在采集后24个小时内使用。曾有研究证明,酸性柠檬酸葡萄糖作为抗凝剂采集的牛红细胞在4摄氏度储存21天后,其红细胞压积无明显差异;不过,储存21天后,血浆钾、钠和乳酸含量增加,但葡萄糖减少。如前所述,新近开发的抗凝血产品含有减少全血储存期间发生溶血和造成损伤的成分。

13.全血输血都需要准备什么物品?

◆保定颈枷、笼头和镇静药品。

◆剪毛剪、消毒酒精和消毒纱布。

◆外科手术消毒手套。

◆输血针,或14-16号针头,长8.5-13.5厘米。

◆常规静脉输液器具。

◆肝素冲洗液。

◆血液过滤套件。

◆0.9%氯化钠静脉注射液。

◆温度计、听诊器和秒表。

14.正确全血输血要点都有哪些?(图13)

◆输血初始20分钟内,输血速率应控制在1至5毫升/公斤体重/小时,并且每2分钟监测一次受血患牛基本体征,以观察任何输血不良反应迹象。

◆初始20分钟后,输血速率最高可增加到10至20毫升/公斤体重/小时,然后继续对受血患牛进行严密监测。

◆全血输血时应加装滤血器,以清除全血中纤维蛋白和微团聚体。

◆低血容患牛或准备输血前,先行静脉注射0.9%氯化钠溶液急剧扩充血容量极有助益。

◆头部保定如前述采血时方法;因输血时间较长,故务必将受血患牛保定确实,藉以避免输血过程中受血患牛频繁移动造成输血管缠绕。

◆进针采血处需剃毛,酒精擦洗消毒。

◆拇指在距颈部基部上方约10厘米用力压紧颈静脉沟,迫使颈静脉怒张,继之用兽用输血针或14-16号兽用针头距喉头下方15-20厘米处无菌进针刺入颈静脉,静脉血即会涌出,这时就可连接事先装好了全血的容器,这个过程与静脉注射常规输液基本类同。

◆静脉血液色泽暗红,动脉血液色泽则鲜亮;实践中误刺进颈动脉并不多见,万一刺入,用纱布在穿刺部位施加压力,退出针头,等待几分钟后重新尝试刺入颈静脉。

◆完成输血后,退针并用2%碘酒消毒进针部位,同时松开头部令受血患牛逐渐恢复正常活动。

◆如需要进行两种液体输液,则应使用双通或多通接头连接输血管,这样转换液体时就能够避免空气进入。

◆来源不同供血奶牛的全血向同一受血患牛输血时,每个供血奶牛的全血应使用单独血液过滤套件,这是因为当不同供血奶牛的全血混合一起会发生凝结。

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图13. 焦虫病患牛正在接受全血输血,输血用具使用了颈静脉插管并连接血液过滤器。

15.全血输血不良反应有哪些?

如前所述,由于反刍动物血型因子存在高度变异,故对个体奶牛做血型检测不切实际和全无必要,并且反刍动物不同于马类动物和宠物医学,通过血液凝集进行血型交叉匹配并非确定供血奶牛-受血奶牛血型匹配的有效方法。对于反刍动物,血型交叉匹配必须通过补体溶血测试完成;可想而知,对危重患牛,当值临床兽医可能无足够时间做这样的测试。

全血输血不良反应归因于心血管系统超载、红细胞不兼容及血浆蛋白抗原刺激所致。典型的不良反应临床症状:心动过速、呼吸急促、发抖、出汗、荨麻疹、打嗝、呼吸困难、发热、虚脱、低血钙、血尿、血红蛋白尿和角弓反涨。奶牛全血输血不良反应的治疗:肌注5毫升0.1%肾上腺素(0.01 毫克/公斤体重)或静脉注射0.5-1.0 毫升(0.001-0.002 毫克/公斤体重)。受血新生犊牛或受血妊娠患牛,可能会发生血容量过载,这缘于全血输血或血浆输血输入速率过快;当然,也可能发生于内毒血症伴发心血管功能受损的受血患牛。受血患牛心血管容量过载会导致肺高血压、呼吸困难、肺水肿,甚至死亡。一旦观察到这些输血不良反应的临床症状,当值临床兽医应立即减慢或停止输血,并使用利尿剂,如速尿,以及藉鼻吹气术给受血患牛补充氧气。因柠檬酸盐中毒而出现低钙血症的受血患牛,可暂停输血,同时静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙溶液,剂量为0.5-1.0毫克/公斤体重,注射时长10至20分钟,同时注意监测受血患牛心律和节律。

1.血浆输血的价值有哪些?

血浆含有免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子(ii、vii、ix、x)和其它抗内毒素因子;其作用藉提高胶体渗透压来扩增循环血容量;其在救治寄生虫所致严重低蛋白血症和贫血、杀鼠剂中毒,以及新生犊牛被动免疫失败等危重病例极有助益。新鲜冷冻血浆( ;ffp)指全血采集后8小时内分离出红细胞的血浆;其含有所有抗凝剂、凝血因子(活性因子v和viii;非活性因子ii,vii,ix,x)、白蛋白、纤维蛋白原、纤连蛋白和α-巨球蛋白,并且可在-40摄氏度环境保存1年。非新鲜冷冻血浆是全血采集后超过8小时分离出红细胞的血浆,或是已储存超过1年但不到5年的新鲜冷冻血浆。非新鲜冷冻血浆通常含有维生素k依赖性非活性凝血因子,但活性因子和抗凝血活性经常变化。

2.血浆输血指征有哪些?

反刍动物具有结缔组织绒膜胎盘,可阻止母体免疫球蛋白进入宫内胎儿循环;故初生犊牛落地时其血液循环系统并无来自母体的免疫球蛋白,所以需要摄入富含免疫球蛋白的初乳,以提供足够抗体抵御外界环境各种致病微生物攻击,由母亲初乳获得免疫力叫被动免疫。如果由于初乳供给不足或初乳质量差而无法赋予初生犊牛足够被动免疫,这叫被动免疫失败;被动免疫失败在全国各地奶牛场屡见不鲜。这应该是血浆输血最常见的指征。此外,某些沙门氏菌病、寄生虫病、弥漫性腹膜炎和毒鼠灵中毒,及时应用血浆输血也很有价值。但是,由于血浆输血操作并不简便,同时为提高受血患牛血浆蛋白浓度需补充较大血浆输血量,因此实践中不易推广;但是,对于优秀犊牛,血浆输血治疗仍具有一定应用价值。

3.如何判定需要实施血浆输血治疗?

通常,严重低蛋白血症定义:血浆总蛋白浓度低于3.0克/分升且血清白蛋白低于1.5克/分升;严重低蛋白血症会增加肺水肿和呼吸系统损害风险。被动免疫失败可藉多种方法诊断,包括患犊病史和临床症状;但是,最常见诊断手段采用折光仪检测患犊血清总蛋白浓度。初生犊牛落地24至48小时采集其血浆样品检测,如血浆总蛋白浓度低于5.2克/分升,即表示被动免疫失败,常与初乳灌服不足、不及时或初乳质量差密切关联。放射免疫扩散盘试验是一种测量血清免疫球蛋白(igg)浓度方法,但需24小时才能得到结果;igg浓度低于1000毫克/分升意味被动免疫失败。

4.血浆输血的好处有哪些?

众所周知,初生犊牛被动免疫失败常招致后续饲养管理高发病率和高死亡率。因此,应尽可能给予血浆输血疗法。据报道,500毫升新鲜冷冻血浆可能不足以充分提高被动免疫失败初生犊牛血清igg水平,而应根据初生犊牛大小和临床表现,使用1.0-1.5升剂量才能满足。

血浆输血治疗全身炎症性疾病,如腹泻、内毒血症或败血症,能够给患牛提供心血管支持,以及补充凝血因子和抗氧化剂。

血浆输血可以补充较大量,但因输入细胞成分减少,自然会降低细胞抗原和受血患牛输血反应发生的风险。

5.如何制作血浆?

因无市售新鲜冷冻血浆或非新鲜冷冻血浆可用,依据中国各奶牛场目前具体条件,需要临床当值兽医自行制作血浆。具体步骤如下:

◆如前述全血采集流程采集全血。

◆将装有全血的采血袋放入离心机以每分钟转速4000,置于4摄氏度环境离心10分钟。

◆每450毫升全血可获得200-250毫升新鲜血浆。

◆然后将血浆注入血浆收集袋,无菌严密封口。

◆置于-20摄氏度稳定环境冷冻保存可长达5年。

◆分离血浆后剩下的红细胞再与缺失血浆等量的0.9%氯化钠溶液混合,继之经静脉注射返回供血奶牛。

6.如何使用血浆输血技术?

◆救治被动免疫失败新生犊牛,血浆输血剂量为20-40毫升/公斤体重;50公斤体重犊牛,应输给血浆1-2升。业已证明:血浆输血仅给予500 毫升(1个单位),约82%以上患犊难以提高其igg水平。

◆罹患败血症新生犊牛,可能还需要多量多频率血浆输血治疗,因为其内皮通透性和免疫球蛋白利用率更高。

◆冰冻血浆塑料袋会变得非常脆裂易碎,需小心翼翼处理;最好先予以温水水浴解冻,解冻水浴温度不可超过体温,这样可以减少水浴解冻对血浆蛋白的损害。

◆与全血输血流程类似,血浆输血亦应通过连接血液过滤装置的颈静脉输血管进行,血液过滤器能够去除血浆中纤维蛋白或细胞混合物。

◆同时,应缓慢输血,初始10至20分钟内0.5毫升/公斤体重速率;然后再提高到10至40 毫升/公斤体重/小时速率。

◆如果同时给受血患牛输入其它液体,应注意监测输入流速和总输入量,避免引起受血患牛循环系统过载。

7.血浆输血有哪些不良反应?

血浆输血不良反应与前述全血输血相似,原因也是由于受血患牛过敏反应和循环系统负荷过载,其临床表现:呼吸急促、心动过速、发抖和异常喉音等。如患犊存在原发性全身疾病,则极易发生心血管系统负荷过载;此外,对罹患先天性心脏病或既往肺损害史的患牛实施血浆输血时,宜关注是否出现这些不良反应。所以,血浆输血前,对受血患牛体征做全面检查尤为重要。血浆输血的不利反应通常不甚严重,当值临床兽医可藉非甾体类抗炎药来预防,或通过减慢输血速率来缓解这些不利反应。

全血离心除去血浆后,剩余部分就是浓缩红细胞液( red ;);其主要含有红细胞,如未经白细胞减少技术处理,自然也含有白细胞。浓缩红细胞液输血疗法主要针对血量正常非再生性贫血患牛,或罹患溶血性疾病奶牛;但再生障碍性贫血症患牛或缺乏促红细胞生成素症患牛,两者均不适合给予浓缩红细胞液输血疗法。该疗法特别适用于存在循环系统过载风险较高的新生犊牛,或罹患心血管疾病高危病牛,这是因为该疗法能藉较低液量给病患提供载氧能力。计算患牛所需浓缩红细胞液输血量的方法,与全血输血需要量计算方法相同。浓缩红细胞液输血流程与全血输血流程或血浆输血流程完全一样,密切注意无菌操作、输血速率和不良输血反应。

富血小板血浆(也称浓缩血小板液)藉较低离心速度从全血分离混入血浆,继之将其单独收集装袋。浓缩血小板液还可通过血小板自动提取技术从供血母牛血液获得;当然,也可借鉴人类医学和宠物医学浓缩血小板液分离技术。浓缩血小板液输血疗法主要针对临床血小板减少症患牛,如:粘膜瘀斑、自发性出血或其它严重出血症状,包括长时间鼻出血、呕血和便血等。犬猫出现上述任何临床症状,且血小板计数低于10,000/毫升,或实施手术前血小板计数低于50,000/毫升,均应考虑浓缩血小板液输血。浓缩血小板液1个单位相当于500毫升全血分离出来的血小板数量,浓缩血小板液输血剂量按1单位/10公斤体重计算。针对血小板减少症,新鲜全血输血疗法依然为首选,这是因为曾经观察到:人类血液在4摄氏度环境离心,会导致血小板活化和聚集,以及血小板存活时间缩短50%,最终造成血小板在离心过程中几乎损失殆尽。新鲜全血输血可采取10毫升/公斤体重速率,以使受血患牛血小板计数增加至10,000/毫升,与此同时还能提供其它凝血因子和可能有益的血液组分。

目前发达国家有几款马源性超免疫血清产品可用于奶牛。据报道,这些超免疫血清产品可增强犊牛对初乳igg吸收,亦对仔猪具有部分保护作用,能够抵抗副猪嗜血杆菌( )实验性感染。眼下,极少研究市售各种超免疫血清产品的有效性和安全性,特别是针对大肠埃希氏杆菌( coli)、化脓隐秘杆菌( ;原名隐秘杆菌属:)、巴氏杆菌属( spp)、产气荚膜梭菌( )c型和d型。这些超免疫血清产品常用于犊牛和羔羊,往往采用皮下注射或口服。

在人类输血医学领域,自上世纪80年代以后,对理想型输血产品需求很高;这种理想型输血产品可快速扩增患者血容量、携运氧气、即刻使用、无需特殊储存条件,以及无需血液分型或交叉匹配。至1999年,唯一被许可用于兽医临床的聚合血红蛋白产品是人工合成血红蛋白溶液( ),即牛血红蛋白谷氨酰胺-200;该产品业已获得美国食品药品监督管理局(fda)批准,可用于治疗犬类贫血。据报道,该产品亦曾用于绵羊、羊驼和马。在这些病例报告中,输血剂量均比较保守,低于制造商建议的10-30毫升/公斤体重,主要缘于产品价格昂贵。2010年该产品退出北美市场,但于2013年2月重新在欧盟恢复销售。使用该产品的不良反应与使用天然血液产品相同,如:粘膜变色,心血管、呼吸道和胃肠道功能异常。如果人工合成血红蛋白溶液可重新供应美国市场,其可能是救治贵重新生犊牛需紧急输血的佳品。

总之,全血输血或血液组分输血,在奶牛临床实践特定情况依然是必要的,其操作简便易行,不仅可在兽医院进行,也能够在奶牛场现场开展。不管缘于传染性或创伤性,患牛溶血或出血的原发病因有助于判定是否需要全血输血治疗。当值临床兽医在决策是否实施全血输血治疗还是血液组分输血治疗时,应通盘考虑整体解决方案。患牛临床表现、治疗不良反应可能性、供血奶牛或输血产品是否容易获得,均为影响治疗成功与否的重要因素。由于奶牛血型繁杂,因此,单次血型不匹配全血输血通常安全无虞。尽管如此,当值临床兽医仍需密切观察受血患牛是否可能会发生输血不良反应。而且,首次输血后,后续任何全血输血都应进行血型交叉匹配试验。某些情况下,可以进行血液组分输血,如针对低蛋白血症使用新鲜冷冻血浆,或针对血容正常贫血症使用红细胞浓缩液;然而需要提醒的是:如手头无相应血液组分时,新鲜全血也可替用。最好,如无法及时从血库获得全血和血液组分时,“自己动手、丰衣足食”,也可自行采集新鲜全血和制作血液组分。

◆全血输血疗法指征:红细胞压积低于12%,临床症状呈现严重贫血或失血。

◆从供血奶牛一次最多可采集10-15毫升/公斤体重全血。

◆全血输血或血浆输血速率:初始10-20分钟1-5毫升/公斤体重/小时;随后10-20毫升/公斤体重/小时。

◆被动免疫失败新生犊牛需要血浆输血20-40毫升/公斤体重,才能充分提高其血清igg浓度。

落地犊牛常因初乳灌服不足、不及时或初乳质量差而致被动免疫建立失败,或被动免疫建立不完全;过去常给这类犊牛(初生重40公斤左右)一次性输入其母牛全血1000毫升,但救治效果并不理想,劳驾同道们尝试破解原因何在?

我们下期将继续论述本系列文章第十篇“如何做好牛类动物临床液体疗法(10)”,其主题内容是:如何诊疗防奶牛低血镁症?

查看张廷青老师“如何做好牛类动物临床液体疗法”系列文章

系列一:赵永锋&张廷青:如何做好哺乳犊牛液体疗法(上)?

系列二:赵永锋&张廷青:如何做好腹泻哺乳犊牛液体疗法(下)?

系列三:张廷青:如何正确诊疗预防哺乳犊牛d型乳酸中毒?

系列四:张廷青:如何做好成年牛液体疗法?

系列五:韩保付&张廷青:如何正确诊疗防奶牛低血钾症?

系列六:张廷青:如何应用强离子差理论诊疗防奶牛体内酸碱失衡?

系列七:张廷青:如何正确诊疗防奶牛血钠紊乱?

系列八:韩保付&张廷青:如何正确诊疗防奶牛磷紊乱?

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